56 yaşında, 80 kg ağırlığındaki kadın hasta, göğüs ve sırt ağrısı yakınmasına bağlı yapılan incelemelerin sonucunda, çıkan aortada saptanan anevrizmatik genişleme (TTE'de 47 mm) nedeniyle operasyon kararı verilerek yatırıldı. Hastada bunun dışında kardiyak patolojik bulgu saptanmadı. Asendan aortanın replasmanı için minimal invaziv teknik tercih edildi. Aort kapak replasmanından farklı olarak, arteriyel kanülasyon için, periferik kanülasyon tercih edildi. Sağ brakiyal arter, aksiller arterin distal kesiminden, aksiller bölgede 2 cm'lik insizyonla eksplore edildi ve 18 F periferik arter kanülü ile kanüle edildi. Bir adet "two stage" venöz kanül, sağ atriyal apendiks yolu ile yerleştirildi. Venöz dönüş için, kardiyopulmoner baypas sırasında, 20 - 40 mm Hg arasında vakum uygulandı. Kardiyopleji ve sol üst pulmoner ven yolu ile sol atriyal vent kanülleri de yerleştirildi. İşlem sırasında, hasta için uygun pompa debisi (2,2-2,4 lt/dk/m2) sorunsuz olarak sağlandı. Asendan aorta, 24 mm çapında vasküler greft ile replase edildi. Sağ ventrikül yolu ile, derin Trendelenburg poziyonunda, transseptal olarak sol ventrikülden hava çıkarıldı (deairing) ve eksternal kardiyoversiyon uygulandı. Kardiyopulmoner baypas sonlandırıldıktan sonra, dekanülasyon sırasında, brakiyal arter 5/0 polypropylene ile primer olarak onarıldı.

Hasta sorunsuz olarak yoğun bakıma alındı, postoperatif birinci gün servis izlemine alınarak, beşinci günde de taburcu edildi. Postoperatif dört haftanın sonunda, izleminde problem bulunmamaktadır.

Aort kapak cerrahi girişimleri, minimal invaziv tekniklerle gerçekleştirilebilmektedir. Bu amaçla parsiyel sternotomiler, parasternal insizyonlar, minitorakotomiler ve transvers sternotomi insizyonları kullanılır. Bu teknikler içinde, standart cerrahi görünüm sağlayan ministernotomi insizyonları ön plana çıkmaktadır. Üst ya da alt uçta sınırlı, yarı sternotomi insizyonları uygulanabilir ve topografik olarak, kalbin girişim yapılacak bölgesi üzerinde yeterli cerrahi görüş elde edilir(1,2).

Biz, aort kapak cerrahi girişimlerini rutin olarak üst uç sınırlı sternotomi insizyonu ile uygulamaktayız. Üst uç mini sternotomi insizyonu, standart cerrahi ekipman kullanımına uygundur ve ek teknik donanım yatırımı gerektirmemektedir. Sternum stabilitesinin korunması nedeniyle, postoperatif dönemde, kemiğe bağlı komplikasyonların gelişme riski azdır ve hastanın derlenme süreci de daha hızlı ve sorunsuz olmaktadır. İnternal torasik arter yaralanması da az rastlanan bir durumdur. Manubrium sterni'yi içine alan, 5 cm'i geçmeyen kısa sternotomiler ile, aort cerrahisi için yeterli görüş alanı (exposure) elde edilebilmektedir.

Yine de kardiyopulmoner baypas devresini kurmak için gerekli kanülasyon işlemi nedeniyle, çalışma sahası daralmaktadır. Minimal invaziv cerrahi uygulamalarına başladığımızda, kardiyopulmoner baypas için santral kanülasyon yapmayı tercih etmekteydik. Kanüllerin cerrahi alanı daraltması nedeniyle, alternatif teknik arayışları da kaçınılmazdı. Venöz kanülün, mediasten dreni için kullanılan insizyondan yerleştirilmesi gibi bazı varyasyonlar ile standart cerrahi teknikten ödün vermeksizin, küçük insizyonlar kullanarak cerrahi girişimi gerçekleştirmek olanaklı olmaktadır.

Sınırlı sternotomiye bağlı olarak ortaya çıkan önemli limitasyon, kalbe pozisyon vermekteki güçlüklerdir. Kros klemp kaldırıldıktan sonra, sol ventrikül apeksinden hava çıkarmak ya da kardiyoversiyon için manipülasyon yapılamamaktadır. Bu durumlar için de, değişik alternatif çözümler mevcuttur: Sağ ventrikül yolu ile transseptal hava çıkarma ya da ameliyat öncesi hazırlık aşamasında hastanın sırtına (kalbin aksına uygun yönde) yapıştırılan iki adet koter plağı ile, eksternal kardiyoversiyon yapma gibi.

Yukarıda belirttiğimiz sınırlamalar için ortaya konan çözümlerle birlikte, minimal invaziv cerrahinin bir çok yararı daha iyi anlaşılmıştır. Sınırlı insizyon, sternum stabilitesinin korunması nedeniyle, özellikle yaşlı hastalarda, hızlı ve sorunsuz bir iyileşme süreci sağlamaktadır. Ağrı daha az olmakta, hasta daha erken mobilize olup, kendine yeterli hale gelebilmektedir. Daha küçük insizyon, daha az kanamaya neden olmakta ve azalan transfüzyon gereksinimi, yoğun bakım ve hastane yatış süresinin de kısalması gibi tıbbi ve ekonomik avantajlar sağlamaktadır(3).

Çıkan aorta replasmanı için de alternatif arteriyel kanülasyon ve tek venöz kanülasyon kullanarak, cerrahi alanı daraltan kanülleri saha dışarı çıkarıp, üst uç ministernotomi insizyonunu başarı ile kullandık. Mesleğimizin yenilikçi ve "buluşçu" karakteri, yaratıcı olmayı kaçınılmaz kılmaktadır. Daha az girişimsel teknikler kullanarak, başarılı ve güvenli cerrahi girişim uygulamanın yollarını bulmak ve cesaretle uygulamak, minimal invaziv kalp cerrahisinin geleceğini oluşturmaktadır.

1.       Santana O, Reyna J, Grana R, et al. Outcomes of minimally invasive valve surgery versus standard sternotomy in obese patients undergoing isolated valve surgery. Ann Thorac Surg 2011; 91: 406-10.

2.       Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D, et al. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results. Ann Surg 2004; 240: 529-534.

3.       Tabata M, Umakanthan R, Cohn LH, et al. Early and late outcomes of 1000 minimally invasive aortic valve operations. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 537-541.