ÖZET
Son dönem mitral yetmezliğinde (MY) mitral kapak replasmanı (MVR) postoperatif dönemde yüksek mortalite ve morbidite ile seyretmektedir. Bu gibi hastalarda kapak tamiri öncelikle düşünülmelidir. Tamir uygun değilse mitral kapak yaprakları kısmen veya tamamen korunarak MVR önerilmektedir. Ejeksiyon farksiyonu (EF) oldukça düşmüş ve sol ventrikül çapları ileri derecede artmış olan son dönem MY’li iki ayrı hastamızda, kardiyopulmoner baypas (KPB) eşliğinde, çalışan kalpte, kros-klemp konmaksızın, kapak yaprakları tamamen korunarak MVR yapıldı. Ayrıca hastalardan birine anestezi indüksiyonu ile beraber Levosimendan başlandı.  Heriki hastada da KPB’ den sorunsuz çıkıldı, hastalar postoperatif 5. ve 6. günlerde şifa ile taburcu edildi. 

 

GİRİŞ

Çalışan kalpte KPB kullanılarak mitral kapak cerrahisi özellikle düşük ventrikül fonksiyonu olan hastalarda kardiyak fonksiyonları korumada önemli bir avantaj sunmakta ve  son zamanlarda kullanımı artmaktadır. Kardiyak rezervleri sınırlı hastalarda arrest sağlanarak yapılan girişimlerde önemli morbidite ve mortalite artışı görülmektedir. Çalışan kalpte KPB eşliğinde düşük ventrikül fonksiyonlu hastalarda kardiyak fonksiyonlar daha iyi korunabilir. Çalışan kalpte KPB eşliğinde yapılan mitral kapak cerrahisinde kardiyopleji solusyonu verilmediği için miyokard reperfüzyon hasarından korunacağı gibi, koroner perfüzyon da devam etmektedir. Böylece normotermik koroner perfüzyon ile normal  kardiyak fizyoloji devam ettirilebilmektedir.(1) 

Yapılan kardiyak cerrahinin sol ventrikül fonksiyonlarını ve geometrisini koruması oldukça önem taşır. Bu bağlamda subvalvüler aparatusun  korunması da  oldukça önemlidir. Subvalvüler aparatusun  korunmasının, hem erken dönemde mortalite- morbiditeyi azalttığı, hemde geç dönem sağ kalımı ve foksiyonel kapasiteyi iyileştirdiği bildirilmektedir  (2,3). 

Levosimendan, hücre içi kalsiyum düzeyini ve oksijen tüketimini  artırmaksızın, kontraktiliteyi arttırabilen ve dekompanse kalp yetmezliği ile KPB’den ayrılmakta zorlanan postoperatif hastalarda kullanılan yeni nesil bir pozitif inotrop ilaçtır (4). Biz de bu hastalardan birinde KPB’den ayrılmayı kolaylaştırmak amacı ile proflaktik olarak Levosimendan kullandık.

 

OLGU SUNUSU 1

60 yaşında erkek hasta nefes darlığı, çarpıntı, çabuk yorulma ve göğüs ağrısı şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Yaklaşık on yıldır şikayetleri olan ve son zamanlarda şikayetleri artan hastaya dış merkezde yapılan ekokardiyografi de (EKO) 3-4 derece mitral yetmezliği saptanmıştı. Bilinen aile öyküsü olmayan hastanın ek hastalık olarak inguinal hernisi mevcuttu. Fizik muaynesinde  tansiyon:110/70mmHg, nabız:80/dk ve aritmik idi. Dinlemekle apekste 5/6 sistolik üfürüm mevcuttu. Akciğerlerde dinlemekle bilateral bazallerde raller mevcut idi. Hastanın NYHA fonksiyonel kapasitesi III idi.  Elektrokardiyogramda ritm atriyal fibrilasyon idi. Telekardiyografi de bilateral akciğer bazal zonlarda hafif yüklenme bulguları ve kardiyomegali vardı. EKO da 3-4 derece eksantrik ciddi mitral yetmezlik, ejeksiyon fraksiyonu %25, sol ventrikül diyastol sonu çapı: 7,0cm, sol ventrikül sistol sonu çapı: 6,5cm, sol atrium: 6,7cm, sol ventrikül ve sağ ventrikül de yaygın hipokinetik alanlar mevcuttu. Ayrıca 2 derece triküspit yetmezliği olan hastada pulmoner arter basıncı: 50 mmHg olarak ölçüldü. Yapılan koroner anjiografisinde koroner arterler normal olarak değerlendirildi. Hastanın rutin kan tetkiklerinde patoloji saptanmadı.

Bu bulgularla ameliyata alınan hastaya anestezi indüksiyonu ile beraber, 12 mikrogram/kg/dk bolus ve ardından 0,1mikrogram/kg/dk 24 saatlik infüzyon dozu ile Levosimendan  başlandı. Mediyan sternotomiyi takiben standart aorto-bikaval kanülasyon yapıldı. KPB’ ye girildi hasta soğutulmadı ve kros-klemp konmadı. Normotermik çalışan kalpte, hasta baş aşağı pozisyonda ve aortik vent maksimum vent ederken sol atrıyotomi yapılarak mitral kapağa ulaşıldı. Anterior leaflet kalınlaşmış ,fibrotik ve prolapsus mevcud idi, posterior leaflet fibrotikti ve tamire uygun değildi. Subvalvuler aparatusun tamamı korunarak (anterior ve posterior leafletler serbestlenerek pledgitli dikişlerle annulusa tespit edilerek orifis sağlandı, kordalar korunarak ventrikül geometrisi korundu) tek tek pledgitli süturlarla 27 no St jude medical mekanik kapak ile MVR yapıldı. Sol atriyotomi kapatıldı, hava çıkarıldı, 5mcg dopamin ve levosimendan infüzyonu eşliğinde kardiyopulmoner bypass’tan sorunsuz çıkıldı. Dekanülasyonu sorunsuz yapılan hastanın komplikasyonsuz olarak ameliyatı tamamlandı. Hastanın CPB süresi 80dk., operasyon süresi 160dk. idi.  Postoperatif takibinde sorun olmadı. Hasta postoperatif 3. satte uyandı, serebrovasküler olay olmadı ve 15. saatte extübe oldu. Hastanın yoğun bakım takiplerinde hemodinamisi stabil seyretti. Postoperatif 1.günde servise alındı. Postop bakılan rutin tetkiklerinde problem olmayan hasta postop 5.günde şifa ile taburcu edildi.

 

OLGU SUNUSU 2

63 yaşında bayan hasta ciddi nefes darlığı ve eforla gelen çarpıntı şikayetleriyle başvurdu. Hastanın NYHA ya göre fonksiyonel kapasitesi III idi. Muaynesinde  tansiyon:130/60mmHg, nabız:92/dk ve aritmik idi. Dinlemekle apekste 4/6 sistolik üfürüm mevcuttu.. Hastanın NYHA fonksiyonel kapasitesi III idi. Telekardiyografi de bilateral akciğer bazal zonlarda hafif yüklenme bulguları ve kardiyomegali vardı. Hipertansiyon’u olan hastanın Elektrokardiyogramda ritmi Atriyal Fibrilasyon idi.EKO bulgularına bakıldığında ;6.8CM ,LVESÇ:5.8CM, EF:%29, 3OMitral Yetmezlik , CPAB:34mmHG , sol atrium dilate, Posterior mitral valve sistolik hareketi kısıtlı,inferior daha belirgin olmak üzere global hipokinezi şeklindeydi. Yine standart prosedür sonrası çalışan kalpte sol atriyotomi yapıldı.Venöz kan geldiği görüldü.Subvalvuler aparey uzamış,incelmiş ve tamire uygun değildi.Anterior ve posterior leafletler korunarak 27 no ST.JUDE MEDİCAL metal kapak replasmanı ve secundum ASD primer tamiri yapıldı.CPB’den sorunsuz çıkıldı.CPB süresi:91 dk..Hasta postoperatif 14.saatte sorunsuz extübe ve postop 6.günde şifa ile taburcu edildi.

 

TARTIŞMA

Levosimendan, hücre içi kalsiyum düzeyini ve oksijen tüketimini  artırmaksızın, kontraktiliteyi arttırabilen ve dekompanse kalp yetmezliği ile CPB’den ayrılmakta zorlanan postoperatif hastalarda kullanılan yeni nesil bir pozitif inotrop ilaçtır. Levosimendanın miyokardiyal kontraktiliteyi artırmadaki asıl etki mekanizması sitoplazmik kalsiyuma kardiyak troponin-C’nin duyarlılığını artırmasına dayanır.(4). Bu inotropik etki sırasında hücre içi kalsiyum düzeyinin artmaması en önemli özelliktir; bu sayede adrenerjik inotropların neden olduğu hücre içi kalsiyum artışına bağlı kardiyak miyosit disfonksiyonu ve aritmi gibi önemli yan etkiler önlenmiş olur. Levosimendan ile diyastolik gevşeme bozulmadığı gibi kalbin hem önyükünü hemde ardyükünü azaltır.Bu süreç miyokardın oksijen tüketimini artırmadan meydana gelir. Ayrıca, koroner arterlerde dilatasyon yapıcı etkisi nedeniyle levosimendanın anti-iskemik etkisi söz konusudur. (4,5)

Çalışan kalpte CPB eşliğinde düşük ventrikül fonksiyonlu hastalarda kardiyak fonksiyonlar daha iyi korunabilir. Çalışan kalpte CPB eşliğinde yapılan mitral kapak cerrahisinde kardiyopleji solusyonu verilmediği için miyokard reperfüzyon hasarından korunmuş olduğu gibi,koroner perfüzyon da devam etmektedir.Normotermi sayesinde kardiyak fizyoloji devam etmektedir .(1,6) Posterior leafletin korunmasının postoperatif dönemde sol ventrikül fonksiyonlarına olan olumlu etkilerinin kabul görmesinden sonra mitral kapak apareyinin bütünüyle korunmasına yönelik uygulamalar sürdürülmektedir. Mitral kapak apareyinin işlevi sadece kapak fonksiyonları ile sınırlı kalmayıp, sol ventrikül fonksiyonlarında önemli bir yeri vardır.  Sınırlı sayıda yapılmış olan klinik çalışmalarda, teknik farklı da olsa sonuç olarak daima kapak apareyinin korunmasının sol ventrikül fonksiyonlarını koruduğu ya da iyileştirdiği bildirilmektedir (7-11).  Mitral kapak replasmanı sonrasında oluşan ani afterload artışının yanısıra, kordal yapıların çıkarılması sonucunda annuler-kordal-papiller-adale-sol ventrikül duvarı devamlılığının bozulmasının, postoperatif erken dönemde sol ventrikül disfonksiyonuna katkısının olduğu, birçok yazar tarafından bildirilmiştir. Yine bu yazarlar, mitral yetmezliğinde onarım tekniklerinin uygulanmasından sonra alınan daha iyi hemodinamik sonuçları ve düşük mortaliteyi bu tekniklerde annuler-papiller-ventriküler devamlılığın korunmasına bağlamaktadırlar (8-9). Kronik mitral yetmezlikli hastalarda, replasman sonrasında sol ventrikül disfonksiyonunun en önemli nedeninin, mitral yetmezlik sırasında sol atriuma olan düşük impedanslı akımın kapak replasmanı sonrası ortadan kalkması ile oluşan ani afterload artışı sonucu, sol ventrikül duvarında oluşan gerilimin olduğu kabul edilir. Sol ventrikülün, bu ani gelişen afterloada karşı koymak için kordal gerilimin devam etmesine ve papiller adelelerin tutundukları bölgede destekleyici etkilerine mutlak ihtiyaç vardır. Sol ventrikül, özellikle diastolik boyutlarını ve kasılma esnasında ideal geometrisini devam ettirerek, kavite basıncının artmasını engelleyerek, kontraktil fonksiyonlarını koruyabilir (9-11).   Bu olgularda anterior leaflet annulusa 2-3 mm mesafeden kesilerek kordal bağlantılara zarar vermeyecek şekilde pledgitli süturlarla annulusa tespit edilerek mitral orifis genişletildi.  Fazla kapakçık dokusu traşlandı. Posterior leaflet doğal haliyle bırakıldı.

 Burada özellikle anterior yaprağın da bütünüyle korunması  anterior yaprak dokusunun sistolik öne hareketi ile sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonuna neden olabilir.Bu nedenle ideal bir orifis sağlanmalıdır. İkinci potansiyel problem, korunan papiller adele ve onun kordalarının, takılan protez kapakla olan olumsuz etkileşimi sonucunda gelişen, protez kapak disfonksiyonudur. Sonuç olarak saf mitral yetmezliği veya hemodinamik olarak mitral yetmezliği önemli olan romatizmal mitral kapak hastalarında mümkünse rekonstrüktif cerrahi, rekonstrüktif cerrahi için uygun olmayan hastalar için alternatif cerrahi olarak subvalvüler apareyi tamamen koruyarak mitral kapak cerrahisi yapılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.Çalışan kalpte kardiyopulmoner bypass kullanılarak mitral kapak cerrahisi teknik olarak kullanımı kolay ve komplikasyonları diğer konvansiyonel yöntemlere göre daha az olabilir (1). Bu hastada düşük EF li ve kardiyak cerrahinin yüksek riskli olduğu olgularda hem levosimendanın etkilerinden faydalanarak,hemde kardiyak fonksiyonları çalışan kalpte daha iyi koruduğumuzu düşünerek iyi bir sonuç aldık. Yine de daha ileri deneyimler bu konudaki bilgilerimize katkı sağlayacaktır.

 

KAYNAKLAR

 1. .On-pump beating heart mitral valve surgery without cross-clamping the aorta.Katircioglu SF, Cicekcioglu F, Tutun U, Parlar AI, Babaroglu S, Mungan U, Aksoyek A. J Card Surg. 2008 Jul-Aug;23(4):307-11.

 2.  Hani AH, Michael J, Cristopher DS: Left ventricular func- tion in experimental mitral regurgitation with intact chordae tendineae. Thorac Cardiovasc Surg, 1993;105:624-32.

 3.  Yutaka O, Shigehito M, Kenzi K: Analysis of Left vent- ricular motion after mitral valve replacement with technique of preservation of all chordac tendineae. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992; 104:786-95

 4.  Haikala H, Linden IB. Mechanisms of action of calcium-sensitizing drugs. J Cardiovasc Pharmacol 1995;26 Suppl 1:S10-9

 5 .Hasenfuss G, Pieske B, castell M, Kretschmann B, Maier LS, Just H. Influence of the novel inotropic agent levosimendan on isometric tension and calcium cycling in failing human myocardium. Circulation 1998;98:2141-7.

J Card Surg. 2008 Mar-Apr;23(2):156-8. 

 6. Mitral valve replacement on a beating heart through right thoracotomy in a patient with patent coronary grafts.Ciçekcioğlu F, Tütün U, Parlar AI, Aksöyek A, Babaroğlu S, Katircioğlu SF.

Anadolu Kardiyol Derg. 2007 Jun;7(2):247-8.

 7. Yutaka O, Shigehito M, Kenzi K: Analysis of Left vent- ricular motion after mitral valve replacement with a technique of preservation of all chordac tendineae. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992; 104:786-95.

 8. Hani AH, Michael J, Cristopher DS: Left ventricular func- tion in experimental mitral regurgitation with intact chordae tendineae. Thorac Cardiovasc Surg, 1993;105:624-32.

 9 . David EH, George EH, Marek AN: Physiologic role of the mitral apparatus in left ventricular regional mechanics, con- traction synergy, and global systolic performance. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989;97:521-33.

10. Vincenzo D, Luca B, Antonio L: Inital experience of mitral valve replacement with total preservation of both valve leaflets. Texas Heart Institute Journal, 1994;21:215-9.

11. John DR, Blase AC, Bruce WU: Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients with choronic mitral regurgitasyon. Circulation 1992;86:1718-26